介護認定情報提供申請書

　認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会判定結果の資料提供を希望する場合に提出していただく申請書です。居宅介護支援事業所等が居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する場合などに資料を活用することができます。

情報提供の対象

・本人または本人の同意を得た家族等

・本人と契約しているケアプランを作成する立場の事業者

　直接窓口へ提出または郵送

保健福祉課

電話／0274-59-2309

〒370-1616　群馬県多野郡上野村乙父630-1